Arche Noah Reisen - Ihr kompetenter Partner für Ihre Urlaubs- und Gruppenreisen

Hauptmenü

Zusatzmenü

Hier finden Sie uns

Weberbach 17/18
54290 Trier

Tel.: 0651/97555-0
Fax: 0651/97555-10

E-Mail

Verbindliche Anmeldung zur Gruppenreise für Menschen mit Behinderungen

Bitte füllen Sie das nachfolgende Formular vollständig aus!

Reiseziel:

Reisetermin:

KONTAKTDATEN

Name:

Vorname:

Firma:

Straße/Nr.:

PLZ/Ort:

Telefon:

Telefon (Angehörige):

Telefax:

E-Mail:

ANGABEN ZUR REISE

Personenzahl:

Unterkunft:

Verpflegung:

Budget/Person:

max EURO

Gewünschtes Programm, besondere Interessen:

Anreise/
Verkehrsmittel:

Bus
Bahn
Flugzeug
Sonstige

Bei Bus:

Bevorzugtes
Unternehmen:

Bus soll vor Ort bleiben:

ja nein

Bei Flug:

Bevorzugter
Flughafen:

Transfer gewünscht:

ja nein

perman. Reiseleitung erwünscht?
nur örtliche Führer
Sollen Freiplätze kalkuliert werden?

Bitte machen Sie uns ein Angebot
Wir bitten um Rücksprache/Anruf
Wir bitten um persönlichen Termin

Sonstige wichtige Anmerkungen:

Bezeichnung der Behinderung/ Krankheit:

Pflege-
besonderheiten:

Wird Pflege vor Ort benötigt?

nein ja
wenn ja:

Gewünschte Pflegezeiten:

Werden Betreuungs- leistungen vor Ort gewünscht?

nein ja

Pflegestufe und Kranken- versicherungs- Nr.:

Welche Pflegehilfsmittel werden mitgenommen?

Pflege- hilfsmittel- Bedarf vor Ort:

Rollatoren:
3-rädrig
4-rädrig
zusammenklappbar

Rollstühle:
Falltrollstuhl Maße:
Elektrorollstuhl Maße:

Ist selbständiges Umsetzen möglich?
nein ja

Sonstiges:

Hiermit bestätige ich, dass ich die AGB (PDF) aufmerksam gelesen habe und diese akzeptiere.

So bin ich auf Ihr Internet-
Angebot aufmerksam geworden:

per Suchmaschine

Paulinus - Wochenzeitung

durch Ihre Print-Anzeige in

durch Bekannte

zurück / nach oben

drucken

Web-Links

Stadtplan Stadt Trier

Hier finden Sie uns

Verbindliche Anmeldung zur Gruppenreise für Menschen mit Behinderungen

Web-Links